Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones.
Cada uno tiene patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situación problemática buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por sí mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran.
Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.
Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los demás. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a sí misma pero no a otros. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por otras personas o por una situación particularmente dificultosa.
Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico, narcisista, antisocial, límite, evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple, es un trastorno completamente diferente.
Personalidad paranoide
Las personas con una personalidad paranoide proyectan sus propios conflictos y hostilidades hacia otros. Son generalmente frías y distantes en sus relaciones. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás de los actos triviales, inocentes o incluso positivos de otras personas y reaccionan con suspicacia a los cambios en las situaciones. A menudo, las suspicacias conducen a conductas agresivas o al rechazo por parte de los demás (resultados que parecen justificar sus sentimientos originales).
Los que tienen una personalidad paranoide frecuentemente intentan acciones legales contra otros, especialmente si se sienten indignados con razón. Son incapaces de ver su propio papel dentro de un conflicto. Aunque suelen trabajar en relativo aislamiento, pueden ser altamente eficientes y concienzudos.
A veces las personas que ya se sienten alienadas a causa de un defecto o una minusvalía (como la sordera) son más vulnerables a desarrollar ideas paranoides.
Personalidad esquizoide
Las personas con una personalidad esquizoide son introvertidas, ensimismadas y solitarias. Son emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la especulación teórica a la acción práctica. La fantasía es un modo frecuente de enfrentarse a la realidad.
Personalidad esquizotípica
Las personas con una personalidad esquizotípica, al igual que aquellas con una personalidad esquizoide, se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Aunque estas rarezas son similares a las de las personas con esquizofrenia, y aunque la personalidad esquizotípica se encuentra a veces en la gente con esquizofrenia antes de que desarrollen la enfermedad, la mayoría de los adultos con una personalidad esquizotípica no desarrolla esquizofrenia. Algunas personas muestran signos de pensamiento mágico (la idea de que una acción particular puede controlar algo que no tiene ninguna relación con ella). Por ejemplo, una persona puede creer que va a tener realmente mala suerte si pasa por debajo de una escalera o que puede causar daño a otros teniendo pensamientos de ira. La gente con una enfermedad esquizotípica puede tener también ideas paranoides.
Personalidad histriónica
Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Sus maneras vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención (con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no sexuales. Pueden no querer en realidad una relación sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas personas con personalidad histriónica también son hipocondríacas y exageran sus problemas físicos para conseguir la atención que necesitan.
Personalidad narcisista
Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio valor o importancia, lo que los psiquiatras llaman “grandiosidad”. La persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta opinión de sí mismos, pueden ponerse fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo ofensivo para otros, que les encuentran egocentristas, arrogantes o mezquinos.
Personalidad antisocial
Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los otros). Característicamente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su comportamiento antisocial, típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros. Sus relaciones están llenas de deshonestidades y de engaños. La frustración y el castigo raramente les ocasionan la modificación de sus conductas.
Las personas con personalidad antisocial son frecuentemente proclives al alcoholismo, a la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente tienen una historia familiar de comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos físicos en sus años de formación. Tienen una esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a estabilizarse con la edad.
Personalidad límite
Las personas con una personalidad límite, la mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su comportamiento y en sus relaciones interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La personalidad límite se hace evidente al principio de la edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras de cuidados.
Cuando las personas con una personalidad límite se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas, frecuentemente necesitando ayuda por su depresión, el abuso de sustancias tóxicas, las alteraciones del apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de otras (cambiando del negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir desesperadamente impulsivas, implicándose en una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y alucinaciones.
Estas personas son vistas a menudo por los médicos de atención primaria; tienden a visitar con frecuencia al médico por crisis repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que cuide de ellas.
Personalidad evitadora
La gente con una personalidad evitadora es hipersensible al rechazo y teme comenzar relaciones o alguna otra cosa nueva por la posibilidad de rechazo o de decepción. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser aceptadas. Sufren abiertamente por su aislamiento y falta de habilidad para relacionarse cómodamente con los otros. A diferencia de aquellas con una personalidad límite, las personas con una personalidad evitadora no responden con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas. El trastorno de personalidad evitadora es similar a la fobia social.
Personalidad dependiente
Las personas con una personalidad dependiente transfieren las decisiones importantes y las responsabilidades a otros y permiten que las necesidades de aquellos de quienes dependen se antepongan a las propias. No tienen confianza en sí mismas y manifiestan una intensa inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque temen ofender a la gente que necesitan. Las personas con otros trastornos de personalidad frecuentemente presentan aspectos de la personalidad dependiente, pero estos signos quedan generalmente encubiertos por la predominancia del otro trastorno. Algunos adultos con enfermedades prolongadas desarrollan personalidades dependientes.
Personalidad obsesivo-compulsiva
Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales, fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que dificulta la toma de decisiones. Aunque estos signos están en consonancia con los estándares culturales de occidente, los individuos con una personalidad obsesivo-compulsiva toman sus responsabilidades con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Consecuentemente, estas personas pueden entretenerse en los medios para realizar una tarea y olvidar su objetivo. Sus responsabilidades les crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros.
Estas personas son frecuentemente grandes personalidades, en especial en las ciencias y otros campos intelectuales en donde el orden y la atención a los detalles son fundamentales. Sin embargo, pueden sentirse desligadas de sus sentimientos e incómodas con sus relaciones u otras situaciones que no controlan, con eventos impredecibles o cuando deben confiar en otros.
Personalidad pasiva-agresiva
Los comportamientos de una persona con una personalidad pasiva-agresiva (negativista) tienen como objetivo encubierto controlar o castigar a otros. El comportamiento pasivo-agresivo es con frecuencia expresado como demora, ineficiencia y malhumor. A menudo, los individuos con una personalidad pasiva-agresiva aceptan realizar tareas que en realidad no desean hacer y luego proceden a minar sutilmente la finalización de esas tareas. Ese comportamiento generalmente sirve para expresar una hostilidad oculta.
Diagnóstico
El médico basa el diagnóstico de un trastorno de la personalidad en la expresión por el sujeto de tipos de comportamiento o pensamientos desadaptados. Estos comportamientos tienden a manifestarse porque la persona se resiste tenazmente a cambiarlos a pesar de sus consecuencias desadaptadas.
Además, es probable que el médico perciba el uso inapropiado de la persona de mecanismo de enfrentamiento, a menudo llamados mecanismos de defensa. Aunque todo el mundo utiliza inconscientemente mecanismos de defensa, la persona con trastornos de la personalidad los usa de modo inapropiado o inmaduro.
Tratamiento
Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la personalidad, algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor parte de las personas con un trastorno de la personalidad no sienten la necesidad de tratamiento y, probablemente por esta razón, suelen acudir a la consulta acompañadas de otra persona. Generalmente el paciente puede responder al apoyo que se le presta, pero suele mantenerse firme en cuanto a los patrones de pensamiento y de comportamiento propios de su desadaptación. Generalmente, el apoyo es más eficaz cuando intervienen en él otros pacientes o un psicoterapeuta.
El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma de pensar y de comportarse de la persona, algunas veces fija límites a este comportamiento y también repetidamente enfrenta a la persona con la realidad. Resulta útil y a menudo esencial la implicación de la familia de la persona afectada, puesto que la presión del grupo puede ser eficaz. Las terapias de grupo y familiares, vivir en grupo en residencias especializadas y la participación en clubes sociales terapéuticos o en grupos de autoayuda pueden ser útiles.
Estas personas a veces tienen ansiedad y depresión, que esperan aliviar con fármacos. Sin embargo, la ansiedad y la depresión que resultan de un trastorno de la personalidad son raramente aliviadas con fármacos de modo satisfactorio y tales síntomas pueden indicar que la persona está realizando algún autoexamen saludable. Más aún, la terapia farmacológica se complica frecuentemente por el mal uso de los fármacos o por los intentos de suicidio. Si la persona padece otro trastorno psiquiátrico, como depresión mayor, fobia o trastorno por pánico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada, aunque posiblemente producirán sólo un alivio limitado.
Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningún tratamiento a corto plazo puede curar con éxito un trastorno de la personalidad pero ciertos cambios pueden conseguirse más rápidamente que otros. La temeridad, el aislamiento social, la ausencia de autoafirmación o los exabruptos temperamentales pueden responder a la terapia de modificación de la conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada), con el objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayoría de los tratamientos. Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o el obsesivo-compulsivo, pueden tratarse mejor con el psicoanálisis. Otros, como los tipos antisocial o paranoide, raramente responden a una terapia
Trastornos psicosomáticos
El término trastorno psicosomático no tiene una definición precisa. En la mayoría de los casos se aplica a los trastornos que se consideran originados por factores psicológicos. Sin embargo, no existen trastornos físicos que estén originados exclusivamente por factores psicológicos. Es más, un trastorno físico necesariamente tiene que tener un componente biológico (un factor esencial para que ocurra la enfermedad).
Por ejemplo, para contraer la tuberculosis, una persona tiene que estar infectada por la bacteria Mycobacterium que causa la enfermedad. Pero muchas personas infectadas por el Mycobacterium tienen sólo una enfermedad leve o sencillamente no la padecen. Son necesarios otros factores para que se produzca la tuberculosis como tal enfermedad, lo cual incluye posiblemente una predisposición hereditaria, factores ambientales (como vivir en condiciones de hacinamiento), la presencia de desnutrición y el estrés social o psicológico (como la pérdida de un ser querido) y su consecuente reacción emocional, la depresión. Los factores biológicos, ambientales, sociales y psicológicos se combinan para que alguien infectado por el Mycobacterium enferme de tuberculosis. El término psicosomático abarca esta combinación de factores.
Interacción cuerpo-mente
El estrés social o psicológico puede desencadenar o agravar una amplia variedad de enfermedades, como la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistémico (lupus), la leucemia y la esclerosis múltiple. Sin embargo, la importancia relativa de los factores psicológicos varía ampliamente entre diferentes personas con el mismo trastorno.
La mayor parte de la gente, basándose en su intuición o en su experiencia personal, cree que el estrés emocional puede precipitar o alterar el curso incluso de enfermedades físicas más importantes. No está claro cómo estos factores estresantes pueden actuar de este modo. Las emociones pueden obviamente afectar a ciertas funciones corporales como la frecuencia cardíaca, la sudación, los patrones del sueño y el ritmo de las evacuaciones intestinales pero el establecimiento de otras relaciones parece menos obvio. Por ejemplo, no han sido identificadas las vías de comunicación y los mecanismos por los cuales interactúan el cerebro y el sistema inmune. ¿Puede la mente (el cerebro) alterar la actividad de las células blancas (leucocitos) de la sangre y con ello el sistema inmune? Si esto es así, ¿cómo se comunica el cerebro con las células de la sangre? Después de todo, los leucocitos de la sangre se mueven por todo el cuerpo por el flujo sanguíneo o en el interior de los vasos linfáticos y no están unidos a los nervios. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que esas relaciones existen. Por ejemplo, la urticaria puede producirse por una alergia física o por una reacción psicológica. La depresión puede inhibir el sistema inmune, haciendo que una persona deprimida sea más predispuesta a ciertas infecciones, como las causadas por los virus del catarro común.
Por lo tanto, el estrés puede causar síntomas físicos aunque no exista enfermedad orgánica. El cuerpo responde fisiológicamente al estrés emocional. Por ejemplo, el estrés puede causar ansiedad, que a su vez activa el sistema nervioso autónomo y las hormonas, como la adrenalina, aumentan el ritmo cardíaco, la presión arterial y la cantidad de sudor. El estrés también puede causar tensión muscular, que producirá dolores en el cuello, la espalda, la cabeza o en otros lugares. La alteración emocional que desencadenó los síntomas puede ser pasada por alto si tanto el paciente como el médico asumen que éstos eran causados por una enfermedad orgánica. Pueden llegar a realizarse muchas pruebas diagnósticas infructuosamente, tratando de descubrir la causa del aumento del ritmo cardíaco, de los dolores de cabeza o de los dolores de espalda, por ejemplo.
Los factores psicológicos pueden influir indirectamente el curso de una enfermedad. Por ejemplo, algunas personas gravemente enfermas niegan estarlo o niegan su gravedad. La negación es un mecanismo de defensa que ayuda a reducir la ansiedad y hace más tolerable una situación amenazadora. Si la negación alivia la ansiedad, puede resultar beneficiosa. Sin embargo, la negación puede impedir que una persona cumpla un tratamiento, lo cual puede acarrear consecuencias graves.
Por ejemplo, una persona con diabetes que niega la necesidad de las inyecciones de insulina y el control de una dieta estricta, puede sufrir marcadas variaciones en los valores de azúcar en sangre y corre el riesgo de tener complicaciones como el coma diabético. De forma similar, un alto porcentaje de personas con presión arterial elevada (hipertensión) o epilepsia no toman sus medicaciones como deberían hacerlo.
La interacción cuerpo-mente es una vía de doble dirección. No solamente pueden contribuir los factores psicológicos al inicio o al agravamiento de una amplia variedad de trastornos físicos, sino que también las enfermedades físicas pueden afectar al pensamiento de una persona o a su estado de ánimo. Las personas con enfermedades graves, recurrentes o crónicas, generalmente se deprimen. Aunque la depresión en estas circunstancias puede aparecer como una reacción normal, el estado mental merece atención. La depresión puede empeorar los efectos de la enfermedad orgánica y se añade a los padecimientos de la persona. A menudo mejora estas situaciones un tratamiento adecuado como el uso de antidepresivos.
Una persona que está ansiosa o deprimida puede expresar una preocupación por un problema físico. Este fenómeno es más frecuente en las personas deprimidas que parecen incapaces de aceptar que sus síntomas son primariamente psicológicos. La depresión puede conducir a insomnio, pérdida de apetito, pérdida de peso y cansancio extremo. En lugar de decir “estoy tan deprimido”, la persona cree que la causa de su sintomatología es causada por un trastorno físico. Esto se conoce como depresión “enmascarada”. Algunas personas son capaces de admitir que se encuentran deprimidas, pero entonces tratan de explicarlo como resultado de un trastorno físico.
Síntomas de conversión
Un mecanismo por el cual el estrés psicológico y social puede producir una enfermedad es la conversión. En la conversión, la persona inconscientemente convierte un conflicto psicológico en un síntoma físico. Esto desvía su atención de un problema emocional perturbador hacia un problema físico que puede ser menos temible. Cualquier síntoma virtualmente imaginable puede transformarse en un síntoma de conversión. A veces un síntoma de conversión es una metáfora del problema psicológico. Por ejemplo, una persona con dolor en el pecho puede estar sufriendo simbólicamente el dolor de un corazón herido después de ser rechazado por un ser querido o una persona con dolor de espalda puede estar sintiendo que sus problemas son demasiado difíciles de soportar.
Un síntoma de conversión puede también originarse por identificación con alguna otra persona que tuvo dicho síntoma. Por ejemplo, una persona puede tener dolor en el pecho, sugiriendo la posibilidad de un ataque cardíaco, después de que alguno de sus progenitores, parientes o compañeros de trabajo hayan sufrido un ataque cardíaco previo. O un varón puede desarrollar el síntoma de dolor torácico a medida que se aproxima a la edad en la que su padre murió de un ataque cardíaco.
Finalmente, el síntoma de conversión puede no ser ni una metáfora ni el resultado de la identificación con otra persona, sino la reedición de un síntoma de un trastorno físico previo. Por ejemplo, una persona que una vez tuvo una fractura ósea dolorosa puede volver a sentir aquel tipo de dolor óseo como expresión de un síntoma de conversión. Una persona que presenta episodios de dolor torácico debido a una enfermedad coronaria (angina), puede en ocasiones experimentar un dolor similar como expresión de un síntoma de conversión (el dolor entonces recibe el nombre de seudoangina)
Los síntomas de conversión difieren del trastorno de conversión en que en éste los síntomas físicos se asemejan más a menudo a los de una enfermedad neurológica. Los síntomas de conversión son más leves y transitorios y afectan a personas que no tienen una grave enfermedad psiquiátrica subyacente. Cualquiera puede tener síntomas de conversión. Los síntomas pueden ser difíciles de diagnosticar para el médico y es probable que un paciente que los presente tenga que someterse a varias pruebas diagnósticas que aseguren que no existe un trastorno físico como origen de los mismos.
En general, los síntomas de conversión desaparecen con bastante rapidez tras una evaluación de los mismos y una confirmación por parte del médico. Cuando estos síntomas reaparecen o se prolongan y llegan a hacerse discapacitantes, la causa puede residir en un trastorno somatoforme.
Trastornos somatoformes
Los trastornos somatoformes engloban varios trastornos psiquiátricos en los cuales las personas refieren síntomas físicos pero niegan tener problemas psiquiátricos.
Trastorno somatoforme es un término relativamente nuevo que se aplica a lo que mucha gente denomina trastorno psicosomático. En los trastornos somatoformes, los síntomas físicos o su gravedad y duración no pueden ser explicados por ninguna enfermedad orgánica subyacente. Los trastornos somatoformes incluyen el trastorno de somatización, el trastorno de conversión y la hipocondría.
Los psiquiatras difieren considerablemente en sus opiniones acerca del valor y la validez del uso de estas categorías diagnósticas. Sin embargo, esta distinción de los diferentes trastornos somatoformes ha proporcionado a los psiquiatras un medio para describir la amplia variedad de síntomas que presentan estos pacientes y para diferenciar los trastornos sobre la base de estas descripciones. Las descripciones cuidadosas pueden ayudar a los psiquiatras a ordenar los diferentes trastornos que así pueden ser mejor estudiados científicamente.
Los trastornos somatoformes generalmente no tienen una explicación clara. Los pacientes con un trastorno somatoforme pueden ser muy diferentes entre sí. Debido a que no se sabe bien por qué o cómo la gente desarrolla su sintomatología, no hay modelos de tratamiento específicos y consensuados.
Somatización
La somatización es una enfermedad crónica y grave caracterizada por la presencia de muchos síntomas físicos, en particular de una combinación de dolor y de síntomas de las esferas gastrointestinal, sexual y neurológica.
Las causas de la somatización son desconocidas. A menudo se presenta como característica familiar. La gente con este trastorno tiende también a tener trastornos de la personalidad caracterizados por egocentrismo (personalidad narcisista) y una exagerada dependencia de los demás (personalidad dependiente).
Los síntomas aparecen por vez primera en la adolescencia o temprano en la edad adulta y se cree que ocurren predominantemente en las mujeres. Los familiares varones de las mujeres con este trastorno tienden a tener una alta incidencia de comportamiento socialmente inapropiado y de alcoholismo.
Síntomas
Una persona con somatización presenta muchas quejas difusas de carácter físico. Aunque puede afectar a cualquier parte del cuerpo, los síntomas se expresan más frecuentemente como dolores de cabeza, náuseas y vómitos, dolor abdominal, menstruaciones dolorosas, cansancio, pérdidas de consciencia, relaciones sexuales dolorosas y pérdida del deseo sexual. Aunque los síntomas suelen ser primariamente físicos, también pueden referir ansiedad y depresión. Las personas con somatización describen sus síntomas de un modo dramático y emotivo, refiriéndose a ellos a menudo como “insoportables”, “indescriptibles” o “lo peor imaginable”.
Estas personas muestran una extremada dependencia en sus relaciones sociales. Piden cada vez más ayuda y apoyo emocional y pueden enfurecerse cuando sienten que no se satisfacen sus necesidades. A menudo se les describe como exhibicionistas y seductores. En un intento de manipular a los demás, pueden amenazar con suicidarse o incluso intentarlo. A menudo están descontentos con la atención médica que reciben y van de un médico a otro.
Los síntomas físicos parecen ser un modo de pedir ayuda y atención. La intensidad y persistencia de los síntomas reflejan el intenso deseo de la persona de ser atendida en cada uno de los aspectos de su vida. Los síntomas también parecen servir a otros propósitos, como permitir que la persona eluda las responsabilidades de la vida adulta. Los síntomas tienden a ser incómodos e impiden a la persona implicarse en proyectos atractivos, lo que sugiere que también padece sentimientos de incapacidad y de culpabilidad. Los síntomas impiden el disfrute y a la vez actúan como castigo.
Diagnóstico
Las personas con somatización no son conscientes de que su problema es básicamente psicológico y por ello presionan a sus médicos para que les hagan estudios diagnósticos y tratamientos. El médico se ve obligado a realizar muchas exploraciones físicas y análisis para determinar si la persona tiene un trastorno físico que explique los síntomas. Las interconsultas con especialistas son frecuentes, aun cuando la persona haya desarrollado una relación razonablemente satisfactoria con su médico.
Una vez que el médico determina que la alteración es psicológica, la somatización puede ser distinguida de otros trastornos psiquiátricos similares por su gran cantidad de síntomas y su tendencia a persistir durante muchos años. Al diagnóstico se añaden la naturaleza dramática de las quejas y una conducta exhibicionista, dependiente, manipuladora y, en ocasiones, suicida.
Pronóstico y tratamiento
La somatización tiende a fluctuar en su gravedad, pero persiste toda la vida. Es rara la remisión completa de los síntomas durante períodos largos. Algunas personas se vuelven más manifiestamente deprimidas con el paso de los años y sus referencias al suicidio se hacen más amenazadoras. El suicidio es un riesgo real.
El tratamiento es extremadamente difícil. La gente con trastorno de somatización tiende a tener sentimientos de frustración y a encolerizarse ante cualquier sugerencia con respecto al carácter psicológico de sus síntomas. Por lo tanto, los médicos no pueden tratar el problema directamente como de orden psicológico, aun reconociéndolo como tal. Los fármacos no son de gran ayuda, e incluso aunque la persona acceda a una consulta psiquiátrica, las técnicas de psicoterapia específicas tienen pocas posibilidades de éxito. Generalmente, el mejor tratamiento es una relación médico-paciente relajada, firme y de apoyo, donde el médico ofrece alivio sintomático y protege a la persona de posibles procedimientos diagnósticos o terapéuticos muy costosos y posiblemente peligrosos. Sin embargo, el médico debe permanecer alerta ante la posibilidad de que la persona desarrolle una enfermedad orgánica.
Conversión
En la conversión, los síntomas físicos consecuencia de un conflicto psicológico se asemejan a los de una enfermedad neurológica u otros problemas.
Los síntomas de la conversión son claramente causados por el estrés y por los conflictos psicológicos que las personas, de una manera inconsciente, convierten en síntomas físicos. Aunque los trastornos de conversión tienden a producirse durante la adolescencia o temprano en la edad adulta, pueden aparecer a cualquier edad. Se piensa de alguna manera que esta situación es más frecuente en mujeres que en varones.
Síntomas y diagnóstico
Por definición, los síntomas de la conversión se limitan a aquellos que sugieren una disfunción del sistema nervioso (generalmente la parálisis de un brazo o de una pierna o la pérdida de sensibilidad en una parte del cuerpo). Otros síntomas incluyen convulsiones simuladas y la pérdida de alguno de los sentidos, como la visión o la audición.
Generalmente, el comienzo de los síntomas se asocia a algún acontecimiento estresante de carácter social o psicológico. Una persona puede sufrir un solo episodio o tener episodios esporádicos, pero generalmente son de corta duración. Cuando las personas con síntomas de conversión son hospitalizadas, generalmente mejoran en dos semanas. Sin embargo, de un 20 a un 25 por ciento tiene recaídas al cabo de un año.
El diagnóstico es difícil de realizar al principio porque la persona cree que los síntomas se originan en un problema físico y no quiere consultar a un psiquiatra. Los médicos verifican cuidadosamente que los síntomas no tienen una causa física.
Tratamiento
Para el tratamiento es esencial una relación de confianza entre el médico y el paciente. Cuando el médico descarta un trastorno físico y asegura a la persona que los síntomas que padece no indican una enfermedad grave subyacente, ésta generalmente comienza a sentirse mejor y los síntomas disminuyen. Cuando una situación psicológicamente estresante ha precedido al comienzo de los síntomas, la psicoterapia puede ser particularmente eficaz.
Ocasionalmente, los síntomas de conversión reaparecen con frecuencia e incluso pueden volverse crónicos. Se han probado varios métodos de tratamiento (y algunos pueden resultar de utilidad), aunque ninguno ha resultado uniformemente eficaz. En la hipnoterapia, la persona es hipnotizada y se procede a identificar y debatir las materias psicológicas que pueden ser responsables de los síntomas. El debate continúa tras la hipnosis, cuando la persona se encuentra totalmente alerta. Otros métodos incluyen el narcoanálisis, que es un procedimiento similar a la hipnosis excepto en que se administra un sedante para inducir un estado de semisomnolencia. En algunas personas ha resultado eficaz la terapia de modificación del comportamiento que incluye las técnicas de relajación.
Hipocondría
La hipocondría es un trastorno en el cual una persona refiere síntomas físicos y está especialmente preocupada porque cree firmemente que corresponden a una enfermedad grave.
Síntomas y diagnóstico
Las preocupaciones de la persona por la gravedad de la enfermedad están basadas a menudo en una incorrecta interpretación de las funciones normales del organismo. Por ejemplo, el ruido de los intestinos y las sensaciones de distensión y de incomodidad que a veces ocurren a medida que los fluidos avanzan a través del tubo digestivo son normales. La gente con hipocondría utiliza tales “síntomas” para explicar por qué creen tener una enfermedad grave. El hecho de ser examinados y tranquilizados por el médico no alivia sus preocupaciones; ellos tienden a creer que éste no logró encontrar la enfermedad subyacente.
Se sospecha hipocondría cuando una persona sana con síntomas menores está preocupada acerca de la significación de estos síntomas y no reacciona ante explicaciones tranquilizadoras después de una cuidadosa evaluación. El diagnóstico de hipocondría se confirma cuando la situación se mantiene durante años y los síntomas no pueden atribuirse a la depresión u a otro trastorno psiquiátrico.
Tratamiento
El tratamiento es difícil porque una persona con hipocondría está convencida de tener algo gravemente alterado dentro de su cuerpo. Tranquilizarla no alivia estas preocupaciones. Sin embargo, una relación de confianza con un médico atento resulta beneficiosa, sobre todo si las visitas regulares se acompañan de una actitud tranquilizadora hacia el paciente. Si los síntomas no se alivian adecuadamente, puede consultarse a un psiquiatra para su evaluación y tratamiento, contando con que continúe el seguimiento por parte del médico de atención primaria.
Trastornos sexuales y psicosexuales
La sexualidad es una parte normal de la experiencia humana. Sin embargo, los tipos de comportamiento sexual y las actitudes acerca de la sexualidad que se consideran normales varían mucho en las diferentes culturas y entre éstas. Por ejemplo, la masturbación, que durante un tiempo fue considerada como una perversión e incluso una causa de enfermedad mental, es ahora reconocida como una actividad sexual normal durante la vida. Se considera que más del 97 por ciento de los varones y el 80 por ciento de las mujeres se ha masturbado. Aunque la masturbación es normal y es a menudo recomendada como una opción de “sexo seguro”, puede causar culpabilidad y sufrimiento psicológico originado por la actitud desaprobadora de otros. Esto puede producir un considerable sufrimiento y puede incluso afectar al desarrollo sexual.
De forma similar, la homosexualidad, que una vez fue considerada como anormal por la profesión médica, ya no es considerada una enfermedad; está ampliamente reconocida como una orientación sexual que está presente desde la niñez. La prevalencia de la homosexualidad es desconocida, pero se estima que cerca del 6 al 10 por ciento de los adultos tiene exclusivamente relaciones homosexuales a lo largo de sus vidas. Un porcentaje mucho mayor de personas ha experimentado actividades sexuales con personas de su sexo en la adolescencia, pero como adultos tienen un comportamiento heterosexual.
Las causas de la homosexualidad y de la heterosexualidad son desconocidas. No se han identificado influencias hormonales, biológicas o psicológicas que contribuyan sustancialmente a la orientación sexual de la persona. Los homosexuales descubren que son atraídos por personas del mismo sexo, al mismo tiempo que los heterosexuales descubren que son atraídos por personas del otro sexo. La atracción parece ser el resultado final de influencias biológicas y ambientales y no una elección deliberada. Por lo tanto, la expresión popular “preferencia sexual” tiene escaso sentido.
En general, los homosexuales se acomodan correctamente a su orientación sexual, aunque deben superar los prejuicios y la desaprobación social. Este ajuste puede tardar mucho tiempo en conseguirse y puede estar asociado con un estrés psicológico importante. Muchos hombres y mujeres homosexuales sufren una discriminación social y en sus lugares de trabajo, que agrava su estrés.
Para algunas personas heterosexuales y homosexuales, la actividad sexual con diferentes parejas es una práctica frecuente durante su vida. Tal tipo de actividad puede indicar una baja capacidad para establecer relaciones emocionales íntimas. Ésta puede ser una razón para buscar consejo profesional, especialmente desde que la transmisión de ciertas enfermedades (por ejemplo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, gonorrea y cáncer cervical) está asociada con el hábito de tener muchas parejas sexuales.
Trastornos de identidad de género
Un trastorno de identidad de género es el deseo de tener el sexo opuesto o la impresión de estar atrapado en un cuerpo del otro sexo.
La diferencia entre sexo y género puede ser simplificada como sigue: el sexo es la masculinidad o feminidad biológica y el género es cómo una persona se ve a sí misma, masculina o femenina. El papel de género es la presentación pública objetiva como masculino o femenino, en nuestra cultura. El papel sexual es el comportamiento público asociado con la elección de una pareja sexual (homosexual, heterosexual o bisexual). Para la mayoría, la identidad de género (el sentimiento íntimo de ser masculino o femenina) está de acuerdo con el papel de género (por ejemplo, un hombre siente y actúa como un hombre).
La identidad de género se establece generalmente en la primera infancia (18 a 24 meses). Los niños se dan cuenta de que son niños y las niñas, de que son niñas. Incluso aunque un niño puede preferir actividades consideradas a veces más apropiadas para el otro sexo, los niños con una identidad de género normal se ven como miembros de su propio sexo biológico. Esto significa que una niña a la que le gusta jugar al fútbol y practicar lucha libre no tiene un problema de identidad de género si se ve a sí misma como mujer y está satisfecha con su sexo. De modo similar, un niño que juega con muñecas y prefiere cocinar a practicar deportes no tiene un problema de identidad sexual a menos que no se identifique a sí mismo como varón o no se sienta satisfecho con su sexo biológico.
Aunque un niño criado como un miembro del sexo opuesto puede sentirse confundido acerca de su género, a menudo esta confusión se aclara más tarde durante la niñez. Los niños que nacen con genitales que no son claramente masculinos o femeninos en general no sufren un problema de identidad de género si son definitivamente criados como de un sexo o del otro, incluso aunque sean educados en el sexo opuesto a su sexo genético.
Transexualismo
El transexualismo es un trastorno característico de la identidad de género. Las personas con este trastorno creen que son víctimas de un accidente biológico (ocurrido antes de nacer) y que están cruelmente aprisionadas en un cuerpo incompatible con su verdadera identidad de género. En regla general, los transexuales son biológicamente hombres que se identifican a sí mismos como mujeres en su temprana infancia y miran con repugnancia sus genitales y sus características masculinas. El transexualismo parece ser menos frecuente en las mujeres biológicas.
Los transexuales pueden buscar apoyo psicológico, para que se les ayude a sobrellevar las dificultades de vivir en un cuerpo en el que no se sienten satisfechos o para ayudarles a realizar una transición de género. Otros pueden buscar un cambio en su apariencia con la ayuda de médicos especializados en cambio de sexo y en cirugía plástica. Algunos transexuales pueden contentarse con cambiar su papel de género sin sufrir una cirugía mayor, trabajando, viviendo y vistiéndose como miembros del sexo opuesto. Cambian su apariencia externa, pueden seguir tratamientos hormonales y obtener documentación que acredite el cambio, pero generalmente no sienten la necesidad de someterse a operaciones caras y arriesgadas.
Sin embargo, para muchos transexuales la mejor ayuda es una combinación de asesoramiento, terapia hormonal y cirugía genital. En los varones biológicos, la transformación sexual se realiza mediante el uso de hormonas femeninas (provocando el crecimiento del pecho y otros cambios corporales) y la cirugía para retirar el pene y los testículos y crear una vagina artificial. En las mujeres biológicas, la transformación sexual se realiza mediante la cirugía para retirar los pechos y los órganos reproductivos internos (el útero y los ovarios), el cierre de la vagina y la creación de un pene artificial. El uso de hormonas masculinas (testosterona) es importante en la transformación de mujer a varón y debe preceder a la cirugía. Con el tratamiento con testosterona, crece el vello facial y la voz se vuelve más grave de modo permanente.
Aunque los transexuales que se someten al cambio quirúrgico de sexo no pueden concebir niños, a menudo pueden mantener relaciones sexuales satisfactorias. La capacidad para alcanzar el orgasmo queda habitualmente conservada tras la cirugía y luego algunos refieren sentirse sexualmente satisfechos por primera vez. Sin embargo, son pocos los transexuales que se someten al cambio quirúrgico de sexo con el único propósito de ser capaces de tener relaciones sexuales en su nuevo sexo. La motivación habitual es la confirmación de la identidad de género.
Parafilias
Las parafilias (atracciones desviadas) en su expresión extrema son desviaciones socialmente inaceptables de las normas que rigen tradicionalmente las relaciones sexuales.
Los datos clave de una parafilia incluyen la aparición de fantasías o comportamientos sexuales excitantes que son repetitivos e intensos y que generalmente implican objetos (zapatos, ropa interior, cuero o productos de goma), la provocación de sufrimiento o dolor en sí mismo o en la pareja o el mantener relaciones sexuales con personas sin su consentimiento (niños, personas desvalidas o en escenarios de violación). Una vez que se han establecido, usualmente en la niñez tardía o cerca de la pubertad, estos tipos de excitación sexual suelen durar toda la vida.
Algún grado de variedad es muy frecuente en las relaciones sexuales y en las fantasías de los adultos. Cuando las personas se comprometen de mutuo acuerdo en ello, los comportamientos sexuales no lesivos de tipo alternativo pueden ser una parte intrínseca de una relación amorosa y cariñosa. Cuando se llevan las cosas al extremo, sin embargo, tales comportamientos sexuales son parafilias, trastornos psicosexuales que dificultan seriamente la capacidad para la actividad sexual afectiva recíproca. Las parejas de las personas con una parafilia pueden sentirse como un objeto o como si fueran elementos sin importancia o innecesarios en la relación sexual.
Las parafilias pueden tomar la forma de fetichismo, travestismo, pedofilia, exhibicionismo, voyeurismo, masoquismo o sadismo, entre otras. La mayor parte de las personas con parafilias son varones y muchos tienen más de un tipo de parafilia.
Fetichismo
En el fetichismo, la actividad sexual utiliza objetos físicos (el fetiche), a veces prefiriéndolos al contacto con las personas. Las personas fetichistas pueden llegar a estimularse y disfrutar sexualmente vistiendo las prendas interiores del otro, vistiendo con cuero o goma o tomando, frotando u oliendo objetos como zapatos de tacón alto. Las personas con este trastorno pueden no ser capaces de realizar la función sexual sin sus fetiches.
Travestismo
En el travestismo, un hombre prefiere de modo ocasional vestirse con ropas de mujer, o menos frecuentemente, una mujer prefiere vestirse con ropas de varón. En ningún caso, sin embargo, el deseo de la persona es cambiar de sexo, como en el caso de los transexuales. El intercambio de vestimentas no se considera siempre un trastorno mental y puede que no afecte de modo adverso a las relaciones sexuales de la pareja. El travestismo se considera un trastorno solamente si ocasiona sufrimiento, deterioro de algún tipo o una conducta insensata que puede conducir a lesiones, a la pérdida del trabajo o a la prisión. Los travestidos también intercambian sus vestimentas por razones diferentes a la estimulación sexual, por ejemplo, para reducir la ansiedad, para relajarse o para experimentar el lado femenino de sus personalidades, por lo demás, masculinas.
Pedofilia
La pedofilia es una preferencia por la actividad sexual con niños pequeños. En las sociedades occidentales, la pedofilia es generalmente considerada como el deseo de tener actividades sexuales con niños de 13 años de edad o menos. Una persona a quien se diagnostica pedofilia tiene como mínimo 16 años y es por lo menos 5 años mayor que el niño víctima.
Aunque las leyes varían de un país a otro, en líneas generales se considera que una persona comete un delito tipificado de violación cuando el niño tiene 16 años o menos y el adulto es mayor de 18 años. Los delitos tipificados de violación a menudo no corresponden a la definición de pedofilia.
Una persona con pedofilia se angustia o se preocupa intensamente por fantasías sexuales relacionadas con niños, aunque no tenga lugar ninguna relación sexual. Algunos pedófilos sienten atracción sólo por los niños, a menudo de un grupo de edad específico, mientras que otros se sienten atraídos tanto por niños como por adultos. Los pedófilos pueden ser tanto mujeres como hombres y las víctimas pueden ser niñas o niños. Los pedófilos pueden tener como objetivo niños de sus familias (incesto) o pueden abusar de niños de su comunidad. Pueden utilizar la fuerza o la coerción para someter sexualmente a los niños y pueden proferir amenazas para evitar que la víctima los denuncie.
La pedofilia puede tratarse con psicoterapia y fármacos que alteran la conducta sexual. Este tratamiento puede ser solicitado de modo voluntario o solamente tras una detención por el delito y sus consecuentes procesos legales. Algunos pedófilos pueden responder al tratamiento; otros no. La encarcelación, incluso a largo plazo, no cambia los deseos ni las fantasías de los pedófilos.
Exhibicionismo
En el exhibicionismo, una persona (generalmente un varón) muestra por sorpresa sus genitales a extraños y hacer esto la excita sexualmente. La exposición puede seguirse de masturbación. Casi nunca buscan un contacto sexual, por esto los exhibicionistas raramente cometen violación. En general, los exhibicionistas que son detenidos tienen menos de 40 años. Aunque las mujeres pueden exhibir sus cuerpos de modo provocativo, el exhibicionismo raramente es considerado un trastorno psicosexual en las mujeres.
Voyeurismo
En el voyeurismo, una persona se excita sexualmente con la visión de alguien que se está desnudando, que está desnudo o realizando una actividad sexual. Lo que les excita es el acto de la observación y no la actividad sexual con la persona observada. Es particularmente frecuente algún grado de voyeurismo entre niños y varones adultos y la sociedad considera las formas leves de este comportamiento como normales. Cuando se trata de un trastorno, el voyeurismo puede llegar a ser el método preferido de actividad sexual y puede consumir incontables horas de búsqueda.
En general, los voyeuristas son varones. Se han desarrollado mucho la cantidad y variedad de material y de espectáculos con un contenido sexual explícito para las mujeres heterosexuales (por ejemplo, los espectáculos de desnudo masculino), pero a la participación en estas actividades le falta el elemento de la observación secreta, que es lo característico del voyeurismo.
Masoquismo y sadismo
El masoquismo constituye la obtención de placer sexual al ser físicamente dañado, amenazado o sometido a abusos. El sadismo, lo opuesto al masoquismo, es el placer sexual de una persona al infligir sufrimiento físico o psicológico a la pareja sexual. Un cierto grado de sadismo y de masoquismo tiene lugar en las relaciones sexuales de personas sanas, y los miembros mutuamente adaptados de una pareja a menudo lo buscan el uno en el otro. Por ejemplo, el uso de pañuelos de seda para simular ataduras y las palmadas suaves durante la actividad sexual son prácticas frecuentes entre parejas consintientes y no se consideran sadomasoquistas.
El masoquismo o el sadismo llevados al extremo pueden ocasionar graves daños físicos o psicológicos, incluyendo la muerte. El masoquismo sexual implica la necesidad de ser humillado, golpeado o sometido de algún otro modo, de una forma real y no simulada, por una pareja agresiva y a menudo sádica con el objetivo de conseguir la excitación sexual. Por ejemplo, la actividad sexual desviada puede incluir la asfixiofilia, durante la cual la persona es parcialmente asfixiada o estrangulada (por la pareja o por la autoaplicación de un nudo corredizo alrededor del cuello). La disminución temporal del aporte de oxígeno al cerebro en el momento del orgasmo es considerado como intensificador del placer sexual, pero esta práctica puede conducir accidentalmente a la muerte.
El sadismo sexual puede existir solamente en las fantasías o puede resultar necesario para alcanzar el orgasmo. Algunos sádicos atrapan a sorprendidas y aterrorizadas “parejas” que no consienten estas actividades y son violadas. Otros sádicos buscan específicamente masoquistas sexuales por medio de anuncios u otros medios y satisfacen sus necesidades sádicas con un masoquista que lo consiente. Las fantasías de control total y de dominación son a menudo importantes y el sádico puede atar y amordazar a la pareja de maneras muy elaboradas. En casos extremos, el sádico puede torturar, herir, apuñalar, aplicar descargas eléctricas o asesinar a la pareja.
Trastornos disociativos
La disociación es un mecanismo psicológico de defensa en el cual la identidad, memoria, ideas, sentimientos o percepciones propias se encuentran separadas del conocimiento consciente y no pueden ser recuperadas o experimentadas voluntariamente.
Todo el mundo se disocia en ocasiones. Por ejemplo, las personas frecuentemente se dan cuenta después de haber conducido del trabajo a casa de que no recuerdan gran parte del camino porque estaban preocupadas por conflictos personales o atentas a un programa de la radio. Durante la hipnosis, una persona puede disociar los sentimientos del dolor físico. Sin embargo, otras formas de disociación provocan una ruptura entre las sensaciones de la persona de sí misma y las percepciones de los hechos de la vida.
Los trastornos disociativos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo y un conjunto de situaciones de definición más difusa que los psiquiatras denominan trastorno disociativo sin otros datos específicos. Estos trastornos disociativos son con frecuencia precipitados por un estrés abrumador. El estrés puede estar causado por la experiencia o por la observación de un acontecimiento traumático, un accidente o un desastre. O bien una persona puede experimentar un conflicto interno tan insoportable que su mente es forzada a separar la información incompatible o inaceptable y los sentimientos procedentes del pensamiento consciente.
Amnesia disociativa
La amnesia disociativa es una incapacidad para recuperar información personal importante, generalmente de una naturaleza estresante o traumática, la cual es muy generalizada para que pueda justificarse como un olvido normal.
Generalmente, la pérdida de memoria incluye información que forma parte del conocimiento consciente habitual o memoria “autobiográfica” (quién es, qué ha hecho, adónde ha ido, con quién ha hablado, qué dijo, pensó y sintió, etc.). En ocasiones, la información, aunque olvidada, continúa influyendo en el comportamiento de la persona.
Las personas con una amnesia disociativa habitualmente tienen una o más lagunas de memoria que se extienden desde unos pocos minutos a unas pocas horas o días. Sin embargo, se han documentado lagunas de memoria que abarcaban años o incluso la vida entera de una persona. Usualmente los períodos lindantes con la laguna de memoria suelen ser claros. En general, las personas son conscientes de que han “perdido algún tiempo”, pero algunos amnésicos disociativos sólo son conscientes del tiempo perdido cuando se dan cuenta o se les enfrenta con la evidencia de que han hecho cosas que no recuerdan. Algunas personas con amnesia olvidan algunos pero no todos los acontecimientos de un período de tiempo; otras no pueden recordar nada de su vida anterior u olvidan las cosas conforme van ocurriendo.
La incidencia de la amnesia disociativa es desconocida pero el trastorno es más frecuente en adultos. La amnesia es más frecuente en personas que se han visto implicadas en guerras, accidentes o desastres naturales. Se ha informado de casos de gente que tenía amnesia de episodios de abusos sexuales en su niñez y que más tarde, siendo adultos, recordaron los episodios. La amnesia puede ocurrir después de un acontecimiento traumático y la memoria puede recuperarse con el tratamiento, con acontecimientos posteriores o con la información que recibe la persona. Sin embargo, no se sabe si esas memorias recuperadas reflejan acontecimientos reales en el pasado de la persona. Se han demostrado recuperaciones de memorias tanto exactas como inexactas.
Causas
La amnesia disociativa parece estar causada por el estrés (la experiencia o la visión de experiencias traumáticas, situaciones de estrés graves en la vida o graves conflictos internos). Los episodios de amnesia pueden ser precedidos de abusos físicos o experiencias sexuales y situaciones emocionalmente abrumadoras en las cuales existe amenaza, lesión o muerte (como una violación, una guerra o un desastre natural como un incendio o una inundación). Las situaciones de mayor estrés en la vida incluyen el abandono, la muerte de un ser querido y la ruina financiera. También pueden conducir a la amnesia la inquietud por impulsos de culpabilidad, dificultades aparentemente insolubles o conductas criminales. De un modo general se acepta que algunas personas, como las que son fácilmente hipnotizadas, son más propensas a desarrollar amnesia que otras.
Síntomas y diagnóstico
El síntoma más frecuente de la amnesia disociativa es la pérdida de memoria. Poco después de volverse amnésica, la persona puede parecer confusa. Muchas personas amnésicas están en cierta manera deprimidas. Algunas personas están muy afectadas por su amnesia; otras no. Otros síntomas y preocupaciones dependen de la importancia de la información olvidada y de su relación con los conflictos de la persona o de las consecuencias de la conducta olvidada.
Para hacer el diagnóstico, el médico realiza un examen físico y psiquiátrico. La sangre y la orina se analizan para determinar si una sustancia tóxica como una droga ilegal es la causante de la amnesia. Se puede realizar un electroencefalograma para determinar si la causa es un trastorno epiléptico. Pruebas psicológicas especializadas pueden ayudar al médico a caracterizar las experiencias disociativas de la persona.
Tratamiento y pronóstico
Es esencial una atmósfera de apoyo en la que la persona se sienta segura. Esta sola medida conduce con frecuencia a una recuperación espontánea gradual de los recuerdos perdidos.
Si la memoria no se recupera de modo espontáneo o si es urgente su recuperación, a menudo son eficaces las técnicas de recuperación de la memoria. Usando la hipnosis o los efectos de determinados fármacos, el médico pregunta a la persona amnésica acerca de su pasado. El médico debe tener mucho cuidado porque es probable que se hagan patentes durante el proceso las circunstancias que estimularon la pérdida de memoria y esto puede resultar muy perturbador. No puede asumirse que sean exactos los recuerdos recuperados a través de estas técnicas. Sólo podrá determinar su exactitud la corroboración externa. Sin embargo, el hecho de completar al máximo las lagunas de memoria podrá contribuir a restablecer la continuidad de la identidad de la persona y de su sentido del yo. Una vez desaparecida la amnesia, el tratamiento continuado ayudará a la persona a comprender el trauma o los conflictos que causaron la situación y a encontrar medios para resolverla.
La mayoría de la gente recupera lo que parecen ser sus memorias perdidas y resuelve los conflictos que causaron la amnesia. Sin embargo, algunas personas nunca rompen las barreras que les impiden reconstruir su pasado perdido. El pronóstico está determinado en parte por las circunstancias de la vida de la persona, particularmente el estrés y los conflictos que provocaron la amnesia.
Fuga disociativa
La fuga disociativa consiste en una o más salidas de una persona de su casa repentina, inesperada y deliberadamente, durante las cuales no recuerda una parte o la totalidad de su vida pasada y no sabe quién es, o bien se da una nueva identidad.
La fuga disociativa afecta aproximadamente al dos por mil de la población. Es mucho más frecuente en personas que han estado en guerras, accidentes y desastres naturales.
Causas
Las causas de la fuga disociativa son similares a las de la amnesia disociativa pero con algunos factores adicionales. Frecuentemente, la fuga ocurre en circunstancias en las que se puede sospechar simulación. La simulación es un estado en el cual una persona se comporta como si estuviera enferma, porque ello la libera de dar cuenta de sus acciones, le da una excusa para evitar responsabilidades o reduce su exposición a un riesgo conocido, como un trabajo peligroso. Más aún, muchas fugas parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por ejemplo, escapar de un estrés insoportable, como el divorcio o la ruina financiera). Otras fugas están relacionadas con sentimientos de rechazo o de separación, o pueden proteger a la persona del suicidio o de impulsos homicidas.
Síntomas y diagnóstico
Una persona en estado de fuga, habiendo perdido su identidad habitual, generalmente desaparece de sus lugares de costumbre, dejando su familia y su trabajo. La persona puede viajar lejos de casa y comenzar un nuevo trabajo con una nueva identidad, sin darse cuenta de ningún cambio en su vida. La fuga puede durar desde horas a semanas o meses, u ocasionalmente más tiempo. La persona puede parecer normal y no llamar la atención. Sin embargo, en algún momento puede darse cuenta de la amnesia o estar confusa acerca de su identidad. Algunas veces en la fuga no puede hacerse el diagnóstico hasta que vuelve la identidad anterior de la persona, y ésta experimenta sufrimiento al encontrarse a sí misma en circunstancias desconocidas.
A menudo la persona no tiene síntomas o está sólo ligeramente confusa durante la fuga. Sin embargo, cuando ésta concluye puede experimentar depresión, incomodidad, aflicción, vergüenza, conflicto intenso e impulsos agresivos o suicidas. En otras palabras, tiene que afrontar de repente la dolorosa situación de la que escapó con la fuga. También puede sentir confusión, sufrimiento o incluso terror acerca del hecho de haber permanecido en estado de fuga porque generalmente no recuerda acontecimientos que ocurrieron durante ese período.
Una fuga es raramente reconocida mientras está sucediendo. El médico puede sospechar una fuga cuando una persona parece confundida acerca de su identidad o está perpleja acerca de su pasado, o cuando la confrontación la hace dudar de su nueva identidad o de la falta de una identidad. El diagnóstico se realiza retroactivamente revisando la historia de la persona y recogiendo información que documente las circunstancias anteriores al abandono del hogar, la huida en sí y el establecimiento de una vida alternativa. Cuando la fuga disociativa se repite más de unas pocas veces, la persona generalmente tiene un trastorno disociativo de la identidad.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento para una fuga en desarrollo incluye que el médico recoja información acerca de la verdadera identidad de la persona, que deduzca por qué la abandonó y le ayude a reasumirla. Si la información no puede ser obtenida directamente de la persona, se puede necesitar la intervención de la policía y de los asistentes sociales.
La fuga disociativa se trata de forma bastante parecida a la amnesia disociativa y puede incluir el uso de hipnosis o de entrevistas con facilitación farmacológica. Sin embargo, frecuentemente todos los esfuerzos para recuperar los recuerdos del período de fuga son infructuosos. Un psiquiatra puede ayudar a la persona a explorar sus mecanismos de manejo de las situaciones, conflictos y temperamentos que desencadenaron el episodio de fuga.
Lo más frecuente es que las fugas duren horas o días y desaparezcan espontáneamente. A menos que exista algún comportamiento durante el período de fuga que haya traído sus propias complicaciones, el deterioro es leve y de corta duración. Si la fuga fue prolongada y el comportamiento de la persona antes y durante ella fue problemático puede tener considerables dificultades. Por ejemplo, un hombre puede haber abandonado su familia y sus responsabilidades laborales, cometido un crimen o formado una pareja en su estado de fuga.
Trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, es una situación en la cual alternan en el control del comportamiento de la persona dos o más identidades o personalidades y en la que se producen episodios de amnesia.
El trastorno de identidad disociativo es una situación grave, crónica y potencialmente invalidante o mortal. La incapacidad de algunas personalidades de recordar información personal importante (amnesia) se mezcla con el conocimiento simultáneo de la información por parte de otras personalidades coexistentes. Algunas personalidades parecen conocerse e interactuar entre sí en un complejo mundo interior. Por ejemplo, la personalidad A puede estar consciente de la personalidad B y saber lo que ésta realiza, como si la estuviera observando; la personalidad B puede ser consciente o no de la personalidad A. Otras personalidades pueden o no ser conscientes de la personalidad B y ésta puede ser o no consciente de ellas. Las personas con este trastorno con frecuencia intentan el suicidio y se considera que son más propensas a suicidarse que las personas con cualquier otro trastorno mental.
El trastorno de identidad disociativo parece ser un trastorno mental bastante frecuente. Puede encontrarse en el 3 o 4 por ciento de las personas hospitalizadas por otros problemas psiquiátricos y en una cierta minoría de pacientes de instituciones para el tratamiento de toxicómanos. El aumento del conocimiento del trastorno ha permitido que se diagnostique con más frecuencia en los últimos años. El conocimiento de las consecuencias de los abusos infantiles y los mejorados métodos de diagnóstico han contribuido también al aumento de los diagnósticos de trastornos de identidad disociativos. Aunque algunas autoridades creen que los informes de aumento de este trastorno reflejan la influencia de los médicos en pacientes sugestionables, no hay evidencias que sustenten esa creencia.
Causas
El trastorno de identidad disociativo parece estar causado por la interacción de varios factores:
- El estrés insoportable, como el haber sufrido abusos físicos o psicológicos durante la niñez.
- Una habilidad para separar los propios recuerdos, percepciones o identidades del conocimiento consciente (capacidad disociativa).
- Antes de tener una visión unificada del yo y de los otros se puede consolidar sólidamente un desarrollo anormal.
- Una insuficiente protección y atención durante la niñez.
El desarrollo humano requiere que los niños sean capaces de integrar complicados y diferentes tipos de información y experiencias. A medida que los niños aprenden a forjarse una identidad cohesionada y compleja, pasan por fases en las cuales se mantienen separadas diferentes percepciones y emociones. Pueden usar estas diferentes percepciones para generar diferentes yo, pero no todos los niños que sufren abusos o pérdidas o traumas importantes tienen la capacidad de desarrollar múltiples personalidades. Los que sí tienen esta capacidad también tienen formas normales de resolver sus problemas, y, en general, estos niños vulnerables están lo suficientemente protegidos y tranquilizados por los adultos como para que no se desarrolle un trastorno de identidad disociativo.
Síntomas
Las personas con un trastorno de identidad disociativo pueden experimentar a menudo un cuadro de síntomas que pueden parecerse a los de otros trastornos psiquiátricos. Los síntomas pueden ser similares a los de la ansiedad, de las alteraciones de la personalidad, de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos o de la epilepsia. La mayoría de las personas sufre síntomas de depresión, ansiedad (dificultad para respirar, pulso acelerado, palpitaciones), fobias, ataques de pánico, disfunciones sexuales, alteraciones del apetito, estrés postraumático y síntomas que simulan los de las enfermedades físicas. Pueden estar preocupadas por el suicidio y son frecuentes los intentos, así como los episodios de automutilación. Muchas personas con trastorno de identidad disociativo abusan del alcohol o de las drogas en algún momento de su vida.
El cambio de personalidades y la ausencia de consciencia del propio comportamiento en las otras personalidades hacen a menudo caótica la vida de una persona con este trastorno. Como las personalidades con frecuencia interactúan entre ellas, la persona dice oír conversaciones internas y las voces de otras personalidades. Esto es un tipo de alucinaciones.
Hay varios signos característicos del trastorno de la personalidad disociativo:
- Síntomas diferentes que ocurren en distintos momentos.
- Una capacidad fluctuante para asumir sus funciones, desde la eficacia en el trabajo y en la casa hasta la inhabilidad.
- Intensos dolores de cabeza y otros síntomas físicos.
- Distorsiones y errores en el tiempo y amnesia.
- Despersonalización y desrealización (sentimiento de estar separado de uno mismo y experimentar su medio como irreal).
Las personas con un trastorno de identidad disociativo frecuentemente oyen hablar a otros de lo que ellas han hecho pero que no recuerdan. Otras pueden mencionar cambios en su comportamiento que ellas tampoco recuerdan. Pueden descubrir objetos, productos o manuscritos con los que no contaban o que no reconocen. A menudo se refieren a sí mismas como “nosotros”, “él” o “ella”. Mientras que, en general, las personas no pueden recordar mucho acerca de sus primeros cinco años de vida, la persona con un trastorno de identidad disociativo no recuerda tampoco lo ocurrido entre sus 6 y 11 años.
Las personas con un trastorno de identidad disociativo tienen típicamente una historia de tres o más diagnósticos psiquiátricos previos diferentes y que no han respondido al tratamiento. Estas personas están muy preocupadas por temas de control, tanto el autocontrol como el control de los demás.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de trastorno de identidad disociativo, el médico debe proceder a realizar una entrevista médica y psiquiátrica, incidiendo especialmente acerca de experiencias disociativas. Se han ideado entrevistas especiales para ayudar al médico a identificar el trastorno. El médico también puede entrevistar al paciente durante períodos largos, pedirle que lo visite regularmente y utilizar la hipnosis o entrevistas con facilitación farmacológica para tener acceso a sus personalidades. Estas medidas aumentan la posibilidad de que la persona cambie de una personalidad a otra durante la evaluación.
De forma creciente, los médicos consiguen hacer manifestarse las diferentes personalidades pidiendo que hable la parte de la mente que estuvo implicada en un comportamiento concreto. Puede que el paciente no recuerde este comportamiento o que lo haya experimentado más como un observador que como un sujeto activo (como si la experiencia fuera como un sueño o irreal).
Tratamiento y pronóstico
El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia, con frecuencia facilitada por la hipnosis. Los síntomas pueden ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno no desaparece por sí mismo. El tratamiento puede aliviar algunos síntomas específicos pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo.
El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente doloroso. La persona puede experimentar muchas crisis emocionales debido a acciones de las personalidades y por la desesperación que pueden acarrear los recuerdos traumáticos durante la terapia. A menudo son necesarios varios períodos de hospitalización psiquiátrica para ayudar a la persona en períodos difíciles y para operar de un modo directo sobre los recuerdos dolorosos. Frecuentemente el médico utiliza la hipnosis para que se manifiesten (para tener acceso a) las personalidades, facilitar la comunicación entre ellas, estabilizarlas e integrarlas. La hipnosis también se usa para reducir el impacto doloroso de los recuerdos traumáticos.
Generalmente, son necesarias una o dos sesiones de psicoterapia a la semana durante al menos 3 a 6 años. Las sesiones tienen como objetivo integrar las personalidades en una personalidad única o alcanzar una interacción armoniosa entre ellas que permita una vida normal sin síntomas. La integración de las personalidades es lo ideal pero no siempre se consigue. Las visitas al terapeuta son reducidas gradualmente pero es raro que se terminen. Los pacientes pueden confiarse al terapeuta para que les ayude, de vez en cuando, a afrontar los problemas psicológicos, del mismo modo que pueden hacerlo periódicamente con su propio médico.
El pronóstico de las personas con un trastorno de identidad disociativo depende de los síntomas y de las características del trastorno. Algunas tienen principalmente síntomas disociativos y características postraumáticas; esto significa que, además de sus problemas de memoria e identidad, experimentan ansiedad acerca de acontecimientos traumáticos y el hecho de revivirlos y recordarlos. Generalmente, se recuperan por completo con el tratamiento. Otras personas tienen adicionalmente trastornos psiquiátricos graves, como trastornos de la personalidad, afectivos, alimentarios y de abuso de drogas. Sus problemas mejoran más despacio y el tratamiento puede tener menos éxito o bien debe ser más largo y pueden aparecer más crisis. Por último, algunas personas no solamente tienen otros problemas psicológicos graves sino que también están gravemente comprometidas con otras personas que las acusan de haber abusado de ellas. El tratamiento a menudo es largo y caótico y trata de reducir y de aliviar los síntomas más que de conseguir la integración. A veces, incluso un paciente con un mal pronóstico mejora lo suficiente con la terapia para sobrellevar el trastorno y comenzar a dar pasos rápidos hacia la recuperación.
Trastorno de despersonalización
El trastorno de despersonalización se caracteriza por sentimientos persistentes o recurrentes de estar separado del propio cuerpo o de sus procesos mentales.
Una persona con un trastorno de despersonalización generalmente se siente como si fuera un observador de su propia vida. Puede sentirse ella misma y sentir al mundo como irreales y en un sueño.
La despersonalización puede ser un síntoma de otros trastornos psiquiátricos. De hecho, la despersonalización es el tercer síntoma psiquiátrico más frecuente (después de la ansiedad y de la depresión) y a menudo ocurre tras experimentar el individuo una situación con peligro de muerte como un accidente, un asalto o una lesión o enfermedad grave. Entendido como un trastorno aislado, el trastorno de despersonalización no ha sido estudiado ampliamente y sus causas e incidencia son desconocidas.
Síntomas y diagnóstico
La persona con despersonalización tiene una percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y vida, lo que la incomoda. A menudo los síntomas son temporales y aparecen al mismo tiempo que los síntomas de ansiedad, pánico o miedo (fobia). Sin embargo, los síntomas pueden durar o reaparecer durante muchos años. Las personas con este trastorno tienen con frecuencia una gran dificultad para describir sus síntomas y pueden temer o creer que se están trastornando mentalmente.
La despersonalización puede resultar una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre el comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al trastorno de despersonalización o incluso bloquear su impacto. Otras están continuamente inmersas en una ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse locas o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su sentido de alejamiento de sí mismas y del mundo. La angustia mental les impide concentrarse en el trabajo o en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse inválidas.
El diagnóstico de despersonalización se basa en sus síntomas. El médico explora a la persona para descartar una enfermedad orgánica (como un trastorno epiléptico), abuso de drogas y la posibilidad de otro trastorno psiquiátrico. Los procedimientos de entrevista especializada pueden ayudar al médico a reconocer el problema.
Tratamiento y pronóstico
La sensación de despersonalización a menudo desaparece con el tratamiento. Éste se justifica sólo si la situación persiste, reaparece o causa sufrimiento. Han resultado eficaces la psicoterapia psicodinámica, la terapia conductual y la hipnosis pero no existe un único tipo de tratamiento que sea eficaz para todas las personas con un trastorno de despersonalización. Los tranquilizantes y los antidepresivos pueden ayudar a algunas personas. La despersonalización a menudo se asocia a otros trastornos mentales que necesitarán ser tratados o es desencadenada por ellos. Se debe tener en cuenta cualquier tipo de estrés relacionado con el comienzo (instalación) del trastorno de despersonalización.
Generalmente se consigue algún grado de alivio. La recuperación completa es posible para muchas personas, especialmente para aquellas cuyos síntomas ocurren en conexión con cualquier estrés que pueda identificado durante el tratamiento. Un gran número de personas con un trastorno de despersonalización no responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar gradual y espontáneamente.